…………………………………………..	……………………………………

…………………………………………..	……………………………………

…………………………………………..	……………………………………

OŚWIADCZENIE

                       o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w roku  ………….
Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………..
działając na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2021r. poz. 1119)
oświadczam, że

w okresie od dnia 01 stycznia ………. r. do dnia 31 grudnia ……….. r. wartość sprzedaży napojów alkoholowych w punkcie sprzedaży (sklep, zakład gastronomiczny)* zlokalizowanym w ……..……………………………………………………………………….
wyniosła:
Lp.	Rodzaj sprzedawanych
napojów alkoholowych	Wartość brutto
sprzedanych napojów
alkoholowych	Słownie złotych
wartość brutto	
1	Napoje o zawartości do 4,5%alkoholu oraz piwo - na podstawie zezwolenia 
Nr………………………….	

……………..zł……..gr.	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	
2	Napoje o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu z wyjątkiem  piwa - na podstawie zezwolenia 
Nr………………………….	

……………..zł……..gr	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	
3	Napoje o zawartości powyżej 18% alkoholu - na podstawie zezwolenia 
Nr………………………….	

……………..zł……..gr
	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	

W oświadczeniu podawana jest rzeczywista wartość sprzedaży, tzn. niezaniżona i niezawyżona, zawierająca VAT i akcyzę. Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych, tj.:
-	cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 Ustawy.

.......................................                                                            
 Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) 
lub pełnomocnika(ów)*

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest Miasto i Gmina Łopuszno reprezentowana przez Burmistrza (adres: ul. Konecka 12, 26-070 Łopuszno adres e-mail: gmina@lopuszno.pl, numer telefonu: 41 391 40 01).
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl  lub pisemnie na adres Administratora. 
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowań o udzielenie zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, przeprowadzenia postępowania w zakresie kontroli przestrzegania zasad i warunków korzystania z zezwoleń, przeprowadzenia weryfikacji danych zawartych w oświadczeniach o wartości sprzedaży napojów alkoholowych, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) tj. ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, 
w tym przepisów archiwalnych. 
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9)	Państwa dane nie będą przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, ale mogą zostać przekazane podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

	.......................................                                                             Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) 
lub pełnomocnika(ów)*

POUCZENIE

Zezwolenie (zezwolenia), o którym mowa w art.18 ust.1 ustawy o wychowaniu w trzeźwości

i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r. poz. 487z późn. zm.), wygasa w przypadku

niedopełnienia w terminach obowiązku (art. 18 ust. 12 pkt 5 ww. ustawy):
                 a) złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, lub

b)	dokonania opłaty w wysokości określonej w art. 111 ust. 2 i 5. 

1.	Oświadczenie należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 stycznia danego roku kalendarzowego. W przypadku niezłożenia oświadczenia w ww. terminie organ zezwalający 
stwierdza  wygaśnięcie	zezwolenia  (zezwoleń)  -	art.  18  ust.  12  pkt  5  ustawy  o  wychowaniu	
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi z	dnia 26 października 1982 r. (Dz. U. z 2016 r.	
poz. 487).			
2.	W przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 12 pkt 5 lit. a, zezwolenie wygasa z upływem 30 dni 
od dnia upływu terminu dopełnienia obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, jeżeli przedsiębiorca w terminie 30 dni od dnia upływu terminu do dokonania czynności określonej w ust. 12 pkt 5 lit.a nie złoży oświadczenia wraz z jednoczesnym dokonaniem opłaty dodatkowej w wysokości 30% opłaty określonej w art. 111 ust. 2.

3.	W przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 12 pkt 5 lit. b, zezwolenie wygasa z upływem 30 dni 
od dnia upływu	terminu dopełnienia	obowiązku dokonania	opłaty w	wysokości określonej	
w art. 111  ust.  2	i  5,  jeżeli  przedsiębiorca  w  terminie	30	dni  od	dnia  upływu  terminu	
do dokonania czynności określonej w	ust. 12 pkt 5 lit.b	nie wniesie	raty opłaty określonej	
w art. 111 ust. 2 albo 5, powiększonej o 30% tej opłaty. 

4.	W przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu organ zezwalający cofa zezwolenie (zezwolenia) – art. 18 ust.10 pkt 5 ww. ustawy. 

5.	Jako wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych należy podać kwotę  należną przedsiębiorcy 
	za		sprzedane	napoje	alkoholowe,	 z		uwzględnieniem	podatku	od	 towarów	
	i usług oraz podatku akcyzowego.									
6.	Wartość	sprzedaży	napojów	alkoholowych	w	roku	poprzednim  	przedstawiona	
	w	oświadczeniu	stanowi	podstawę	do	naliczenia	opłaty	rocznej	za	korzystanie	
	z	zezwolenia  (zezwoleń) w	danym roku		kalendarzowym	–  na  zasadach	określonych	
  	w art. 111 ust. 5 i 6 ww. ustawy.									
						
	L.p.	rodzaj		opłata podstawowa pobierana	opłata podwyższona pobierana	
			sprzedanych		w przypadku gdy wartość sprzedaży	w przypadku gdy wartość		
			napojów		napojów alkoholowych			sprzedaży napojów alkoholowych	
			alkoholowych	nie przekroczyła progu ustawowego	przekroczyła próg ustawowy	
										
	1.		o zawartości		przy wartości sprzedaży			przy wartości sprzedaży		
			do 4,5%		do 37 500 zł					powyżej 37 500 zł – opłata wynosi	
			alkoholu		– opłata wynosi 525,00 zł		1,4% ogólnej wartości sprzedaży	
			oraz piwo								tych napojów w roku poprzednim	
	2.		o zawartości		przy wartości sprzedaży			przy wartości sprzedaży		
			powyżej 4,5%	do 37 500 zł					powyżej 37 500 zł – opłata wynosi	
			do 18%		– opłata wynosi 525,00 zł		1,4%  ogólnej  wartości  sprzedaży	
			alkoholu								tych napojów w roku poprzednim	
			(z wyjątkiem												
			piwa)												
	3.		o zawartości		przy wartości sprzedaży			przy wartości sprzedaży		
			powyżej 18%	do 77 000 zł					powyżej 77 000 zł – opłata wynosi	
			alkoholu		– opłata wynosi 2.100,00 zł		2,7%  ogólnej  wartości  sprzedaży	
												tych napojów w roku poprzednim	

7.	Opłatę roczną za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym należy uiszczać 
w	trzech	równych	ratach, w	ustawowych w nieprzywracalnych terminach:
do 31 stycznia, 31 maja oraz do 30 września danego roku - art. 11 1 ust.7 ww. ustawy.

Wpłaty należy dokonywać na rachunek Urzędu Gminy w Łopusznie:
 nr konta 84 8499 0008 0000 0071 2000 0003