…………………………………………..	……………………………………

…………………………………………..	……………………………………

…………………………………………..	……………………………………

(oznaczenie przedsiębiorcy/ców)			(aktualny adres korespondencyjny)	
											
			(telefon kontaktowy przedsiębiorcy)	
	OŚWIADCZENIE	
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w roku  ………….
Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………..
działając na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016r. poz. 487 z póżn. zm..)
oświadczam, że

w okresie od dnia 01 stycznia ………. r. do dnia 31 grudnia ……….. r. wartość sprzedaży napojów alkoholowych w punkcie sprzedaży (sklep, zakład gastronomiczny)* zlokalizowanym w ……..……………………………………………………………………….
wyniosła:
Lp.	Rodzaj sprzedawanych
napojów alkoholowych	Wartość brutto
sprzedanych napojów
alkoholowych	Słownie złotych
wartość brutto	
1	Napoje o zawartości do 4,5%alkoholu oraz piwo - na podstawie zezwolenia 
Nr………………………….	

……………..zł……..gr.	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	
2	Napoje o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu z wyjątkiem  piwa - na podstawie zezwolenia 
Nr………………………….	

……………..zł……..gr	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	
3	Napoje o zawartości powyżej 18% alkoholu - na podstawie zezwolenia 
Nr………………………….	

……………..zł……..gr
	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………	

W oświadczeniu podawana jest rzeczywista wartość sprzedaży, tzn. niezaniżona i niezawyżona, zawierająca VAT i akcyzę. Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych, tj.:
-	cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 Ustawy.

-	OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
-	Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych)  wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wójta Gminy Łopuszno w zakresie: nr telefonu, adres e-mail i adres do doręczeń, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.
	.......................................                                                             Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) 
lub pełnomocnika(ów)*

POUCZENIE

Zezwolenie (zezwolenia), o którym mowa w art.18 ust.1 ustawy o wychowaniu w trzeźwości

i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2016 r. poz. 487z późn. zm.), wygasa w przypadku

niedopełnienia w terminach obowiązku (art. 18 ust. 12 pkt 5 ww. ustawy):
                 a) złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, lub

b)	dokonania opłaty w wysokości określonej w art. 111 ust. 2 i 5. 

1.	Oświadczenie należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 stycznia danego roku kalendarzowego. W przypadku niezłożenia oświadczenia w ww. terminie organ zezwalający 
stwierdza  wygaśnięcie	zezwolenia  (zezwoleń)  -	art.  18  ust.  12  pkt  5  ustawy  o  wychowaniu	
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi z	dnia 26 października 1982 r. (Dz. U. z 2016 r.	
poz. 487).			
2.	W przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 12 pkt 5 lit. a, zezwolenie wygasa z upływem 30 dni 
od dnia upływu terminu dopełnienia obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, jeżeli przedsiębiorca w terminie 30 dni od dnia upływu terminu do dokonania czynności określonej w ust. 12 pkt 5 lit.a nie złoży oświadczenia wraz z jednoczesnym dokonaniem opłaty dodatkowej w wysokości 30% opłaty określonej w art. 111 ust. 2.

3.	W przypadku, o którym mowa w art. 18 ust. 12 pkt 5 lit. b, zezwolenie wygasa z upływem 30 dni 
od dnia upływu	terminu dopełnienia	obowiązku dokonania	opłaty w	wysokości określonej	
w art. 111  ust.  2	i  5,  jeżeli  przedsiębiorca  w  terminie	30	dni  od	dnia  upływu  terminu	
do dokonania czynności określonej w	ust. 12 pkt 5 lit.b	nie wniesie	raty opłaty określonej	
w art. 111 ust. 2 albo 5, powiększonej o 30% tej opłaty. 

4.	W przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu organ zezwalający cofa zezwolenie (zezwolenia) – art. 18 ust.10 pkt 5 ww. ustawy. 

5.	Jako wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych należy podać kwotę  należną przedsiębiorcy 
	za		sprzedane	napoje	alkoholowe,	 z		uwzględnieniem	podatku	od	 towarów	
	i usług oraz podatku akcyzowego.									
6.	Wartość	sprzedaży	napojów	alkoholowych	w	roku	poprzednim  	przedstawiona	
	w	oświadczeniu	stanowi	podstawę	do	naliczenia	opłaty	rocznej	za	korzystanie	
	z	zezwolenia  (zezwoleń) w	danym roku		kalendarzowym	–  na  zasadach	określonych	
  	w art. 111 ust. 5 i 6 ww. ustawy.									
						
	L.p.	rodzaj		opłata podstawowa pobierana	opłata podwyższona pobierana	
			sprzedanych		w przypadku gdy wartość sprzedaży	w przypadku gdy wartość		
			napojów		napojów alkoholowych			sprzedaży napojów alkoholowych	
			alkoholowych	nie przekroczyła progu ustawowego	przekroczyła próg ustawowy	
										
	1.		o zawartości		przy wartości sprzedaży			przy wartości sprzedaży		
			do 4,5%		do 37 500 zł					powyżej 37 500 zł – opłata wynosi	
			alkoholu		– opłata wynosi 525,00 zł		1,4% ogólnej wartości sprzedaży	
			oraz piwo								tych napojów w roku poprzednim	
	2.		o zawartości		przy wartości sprzedaży			przy wartości sprzedaży		
			powyżej 4,5%	do 37 500 zł					powyżej 37 500 zł – opłata wynosi	
			do 18%		– opłata wynosi 525,00 zł		1,4%  ogólnej  wartości  sprzedaży	
			alkoholu								tych napojów w roku poprzednim	
			(z wyjątkiem												
			piwa)												
	3.		o zawartości		przy wartości sprzedaży			przy wartości sprzedaży		
			powyżej 18%	do 77 000 zł					powyżej 77 000 zł – opłata wynosi	
			alkoholu		– opłata wynosi 2.100,00 zł		2,7%  ogólnej  wartości  sprzedaży	
												tych napojów w roku poprzednim	

7.	Opłatę roczną za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym należy uiszczać 
w	trzech	równych	ratach, w	ustawowych w nieprzywracalnych terminach:
do 31 stycznia, 31 maja oraz do 30 września danego roku - art. 11 1 ust.7 ww. ustawy.

Wpłaty należy dokonywać na rachunek Urzędu Gminy w Łopusznie:
 nr konta 84 8499 0008 0000 0071 2000 0003